Мирена ВМС 52мг левоноргестрел

СОСТАВ
Одна внутриматочная система содержит

активное вещество – левоноргестрел, 52.0 мг

вспомогательное вещество - полиметилсилоксановый эластомер,  52.0 мг

ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА

Мочеполовая система и половые гормоны. Другие препараты для лечения гинекологических заболеваний. Контрацептивы для местного применения. Внутриматочные контрацептивы. Пластиковые ВМС с прогестагенами.

Код АТХ G02BA03

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА

Система внутриматочная терапевтическая

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Фармакодинамика

Механизм действия и фармакодинамические эффекты

Левоноргестрел это прогестаген c антиэстрогенной активностью, который используется в гинекологии различным образом: как прогестагенный компонент при заместительной гормональной терапии, в составе пероральных контрацептивов, самостоятельно в содержащих только прогестаген контрацептивах («мини-пили») и в подкожных имплантах. ВМС Мирена высвобождает левоноргестрел непосредственно в полость матки. Это позволяет применять очень низкие дозы препарата, поскольку гормон выделяется непосредственно в целевой орган. Таким образом, плазменная концентрация левоноргестрела ниже, чем при использовании других методов контрацепции.

ВМС Мирена оказывает, главным образом, местное прогестагенное действие в полости матки. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии препятствуют синтезу рецепторов эстрогена и прогестерона в эндометрии, делая эндометрий невосприимчивым к эстрогену и оказывая антипролиферативное действие. При использовании ВМС Мирена наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Повышение вязкости цервикальной слизи предупреждает проникновение спермы в матку через цервикальный канал. Кроме того, местная среда матки и труб яичников подавляет подвижность и функцию спермы, предотвращая оплодотворение. У некоторых женщин происходит угнетение овуляции.

Клиническая эффективность и безопасность

Исследование контрацептивной эффективности ВМС Мирена проводилось в 5 крупных клинических исследованиях с участием 3 330 женщин. Индекс Перля составил 0,2% за 1 год и совокупная частота неудач составила приблизительно 0,7% к 5 году. Контрацептивная эффективность при продлении использования ВМС более 5 лет была изучена у 362 женщин, использующих Мирена. Во время 6 года использования Мирена индекс Перля составил 0,35 [95% CI (0.01; 1.95)].

Таблица 3. UСовокупная частота неудач и индекс Перля

* метод Каплан-Мейера

Частота неудач также включает беременность, возникшую на фоне невыявленной экспульсии и перфорации. Сопоставимая контрацептивная эффективность наблюдалась и в крупном постмаркетинговом исследовании с участием более 17 000 женщин, использующих ВМС Мирена. Поскольку использование ВМС Мирена не требует тщательного ежедневного приема, частота беременности при «обычном использовании» сопоставима с частотой в контролируемых клинических исследованиях («идеальное использование»).

При определении переносимости на основе частоты продолжения использования была показана хорошая переносимость препарата Мирена в качестве контрацептива, сопоставимая с медьсодержащими внутриматочными спиралями. Частота продолжения дальнейшего использования после первого года составляет примерно 80%.

Использование ВМС Мирена не влияет на фертильность в будущем. После удаления системы фертильность становится такой же, как и до начала использования средств контрацепции. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 месяцев после удаления системы.

Изменения в характере менструаций являются результатом прямого действия левоноргестрела на эндометрий и не регулируется функцией яичников. Различий в развитии фолликулов, овуляции или продукцией эстрадиола или прогестерона у женщин с различными вариантами кровотечений не прослеживается.

В первые месяцы применения ВМС Мирена, вследствие процесса угнетения пролиферации эндометрия, может наблюдаться первоначальное усиление мажущих кровянистых выделений. Вслед за этим выраженное подавление эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, использующих ВМС Мирена. Скудные менструации часто переходят в олигоменорею или аменорею. При этом функция яичников и уровень эстрадиола в крови остаются нормальными, даже при развитии аменореи.

ВМС Мирена была специально разработана для женщин, нуждающихся в длительной эффективной контрацепции. ВМС Мирена может быть с успехом использована для лечения меноррагии. В течение первых трех месяцев с момента установки ВМС Мирена у женщин, страдающих меноррагией, объем менструальных кровотечений уменьшался на 62-94%, а в течение шести месяцев – на 71-95%. По сравнению с аблацией или резекцией эндометрия Мирена показала одинаковую эффективность в плане снижения менструальной кровопотери на протяжении периода до 2 лет. Уменьшение менструальных кровопотерь приводит к повышению уровня гемоглобина в крови. При меноррагии, вызванной подслизистой миомой, эффект от лечения менее выражен. Подобно оральным контрацептивам, Мирена облегчает также течение дисменорреи.

Влияние ВМС Мирена в лечении меноррагии и в местной прогестагенной терапии при сопутствующей заместительной терапии эстрогенами основано на влиянии левоноргестрела на эндометрий, предотвращающем пролиферацию эндометрия. За период 12 месяцев исследования не сообщалось о случаях гиперплазии эндометрия. Подобное подавляющее действие на пролиферацию достигалось у пациенток, использующих эстрогены для приема внутрь, трансдермально или подкожно. Количество левоноргестрела, высвобождаемого ВМС Мирена достаточно для профилактики пролиферации эндометрия в течение 5 лет.

Эффективность ВМС Мирена в предупреждении гиперплазии эндометрия сопоставима с эффективностью оральных или трансдермальных эстрогенов. Частота случаев гиперплазии во время терапии только эстрогенами достигала 20%. В клинических исследованиях ВМС Мирена при участии 634 женщин в перименопаузальном и постменопаузальном периодах на протяжении 1- 5 лет наблюдения не было зарегистрировано ни одного случая гиперплазии эндометрия.

Дети

Показаний для применения ВМС Мирена до наступления менархе нет.

Фармакокинетика

Левоноргестрел выделяется местно в полость матки. Расчетные показатели выделения in vivo в разные временные моменты приведены в Таблице 4.

Таблица 4: Расчетные показатели выделения in vivo ВМС Мирена:

Абсорбция

После введения левоноргестрел высвобождается в полость матки сразу, на основании измерения сывороточных концентраций. Высвобожденный левоноргестрел полностью попадает в системный кровоток. После введения внутриматочной системы (ВМС) Мирена, левоноргестрел выявляется в сыворотке крови через 1 час с достижением максимальной концентрации в течение 2 недель после введения. По мере снижения скорости высвобождения сывороточная концентрация левоноргестрела снижается. У женщин репродуктивного возраста с массой тела более 55 кг медиана концентрации снижается с 206 пг/мл (25-75 перцентили: с 151 о 264 пг/мл) через 6 месяцев до 194 пг/мл (с 146 до 266 пг/мл) через 12 месяцев и 131 пг/мл (с 113 до 161 пг/мл) к 60 месяцам. Через 72 месяца (6 лет) медиана концентрациилевоноргестрела составила 113 пг/мл (от 87,3 до 155 пг/мл).

Высокая местная экспозиция препарата в полости матки, необходимая для местного воздействия ВМС Мирена на эндометрий, обеспечивает высокий градиент концентрации в направлении от эндометрия к миометрию (градиент эндометрий/миометрий превышает 100 раз) и низкие концентрации левоноргестрела в сыворотке крови (градиент эндометрий / сыворотка крови превышает 1000 раз).

Вследствие низкого уровня препарата в плазме крови, системные эффекты прогестагена минимальны.

Распределение

Фармакокинетика левоноргестрела широко изучена и опубликована в литературе. Левоноргестрел после приема внутрь быстро и полностью всасывается с абсолютной биодоступностью, составляющей около 90%. 

Левоноргестрел неспецифично связывается с сывороточным альбумином и специфично с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Менее 2% всей концентрации левоноргестрела в сыворотке крови находится в виде свободного стероида. Левоноргестрел с высокой степенью аффинности связывается с ГСПГ. Соответственно, изменения концентрации ГСПГ в сыворотке приводят к повышению (при более высоких концентрациях ГСПГ) или снижению (при более низких концентрациях ГСПГ) уровня общего левоноргестрела в сыворотке крови. Концентрация ГСПГ снижается в среднем на 20-30% в течение первого месяца после введения препарата Мирена, оставаясь стабильной в течение первого года использования и в последующем несколько повышается. В течение 6 лет использования концентрация ГСПГ остается стабильной. Средний кажущийся объем распределения левоноргестрела составляет около 106 л.

Показано, что масса тела и уровень ГСПГ оказывают влияние на концентрацию левоноргестрела в плазме крови, например, низкая масса тела и/или высокий уровень ГСПС повышают концентрацию левоноргестрела в плазме крови. У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела (от 37 кг до 55 кг) медиана сывороточной концентрации левоноргестрела выше в 1,5 раза чем у женщин с нормальной массой тела.

У женщин в постменопаузе, использующих Мирена в сочетании с непероральной эстрогенотерапией, медиана концентрации левоноргестрела в сыворотке крови уменьшается с 257 пг/мл (25 – 75 процентили: 186 – 326 пг/мл) через 12 месяцев до 149 пг/мл (122 пг/мл – 180 пг/мл) через 60 месяцев. При использовании Мирена одновременно с пероральной эстрогенотерапией концентрация левоноргестрела в сыворотке крови через 12 месяцев увеличивается примерно до 478 пг/мл (25 – 75 процентили: 341– 655 пг/мл), что обусловлено индукцией ГСПГ пероральным приемом эстрогенов.

Биотрансформация

Левоноргестрел в значительной степени метаболизируется. Наиболее важными путями метаболизма являются редукция Δ4-3-оксо группы и гидроксилирование в положениях 2α, 1β и 16β с последующей конъюгацией. Кроме того, CYP3A4 участвует в окислительном метаболизме левоноргестрела. По данным исследований in vitro, однако, показано, что данный путь метаболизма менее значим, чем редукция или конъюгация.

Элиминация

Общий клиренс левоноргестрела из сыворотки составляет приблизительно 1,0 мл/мин/кг. Только следовые количества левоноргестрела экскретируются в неизмененном виде. Метаболиты выделяются с мочой и калом в одинаковых количествах. Период полувыведения, главным образом представленный метаболитами, составляет примерно 24 часа.

Линейность / нелинейность

Фармакокинетика левоноргестрела зависит от концентрации ГСПГ, на который влияют эстрогены и андрогены. Снижение концентрации ГСПГ ведет к снижению концентрации общего левоноргестрела в сыворотке крови, свидетельствуя о нелинейной фармакокинетике левоноргестрела во времени. В связи с преимущественно локальным действием препарата Мирена, влияния на эффективность Мирена не ожидается.

ПОКАЗАНИЯ

- контрацепция

- идиопатическая меноррагия, гиперменорея, дисменорея

- местная терапия прогестагенами при проведении заместительной

 эстрогенной терапии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- гиперчувствительность к активному веществу или к любому из компонентов препарата

- прогестагензависимые опухоли, например, рак молочной железы

- острые или рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза

- цервицит

- инфекции нижних отделов мочеполового тракта

- послеродовый эндометрит

- септический выкидыш или аборт в течение трех последних месяцев

- повышенная чувствительность к инфекциям

- дисплазия шейки матки

- наличие или подозрение на злокачественные новообразования матки или шейки матки

- аномальное маточное кровотечение неясной этиологии

- врожденные или приобретенные аномалии матки, в том числе фибромиомы, ведущие к деформации полости матки

- острые заболевания или опухоли печени

- беременность или подозрение на нее.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

ВМС МиренаP®P можно применять с осторожностью после консультации специалиста, или же следует обсудить целесообразность удаления системы при первом возникновении любого из перечисленных ниже состояний:

- мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на транзиторную ишемию головного мозга

- необычно сильная головная боль

- желтуха

- выраженное повышение артериального давления

- тяжелое поражение артерий, такое как цереброваскулярное событие или инфаркт миокарда.

- острая венозная тромбоэмболия

Соответствующие диагностические и терапевтические меры необходимо принять в случае наличия симптомов, указывающих на тромбоз сосудов сетчатки, такие как необъяснимая частичная или полная потеря зрения, выпячивания глаза или двоения в глазах, отек соска зрительного нерва или поражения сосудов сетчатки.

Единого мнения в отношении возможной роли варикозного расширения вен или поверхностного тромбофлебита в развитии тромбоэмболии нет.

Препарат МиренаP®P следует с осторожностью использовать у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, ввиду риска развития инфекционного эндокардита.

Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем ее содержание в крови следует регулярно проверять у женщин больных сахарным диабетом, использующих ВМС МиренаP®P. Однако, как правило, нет необходимости в изменении терапевтических назначений у женщин с сахарным диабетом, применяющих ВМС МиренаP®P.

Проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.

МиренаP®P не относится к методам первого выбора у женщин в постменопаузальный период с выраженной атрофией матки.

При применении ВМС МиренаP®P одновременно с эстрогенами в качестве   заместительной гормональной терапии, так же следует принимать во внимание информацию по безопасности эстрогенов.

·       Медицинское обследование и меры предосторожности

Перед установкой ВМС МиренаP®P женщину следует проинформировать об эффективности, рисках (включая симптомы и признаки рисков, описанных в листке-вкладыше) и побочных эффектах ВМС Мирена®.

Необходимо провести исследование органов малого таза и молочных желез, а так же исследование мазка из шейки матки, если в течение предыдущих 3 месяцев исследование не проводилось. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем. Инфекции половых путей должны быть полностью излечены до введения.

Определяют положение матки и размеры ее полости. Особенно важно правильное расположение ВМС МиренаP®P в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие прогестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создает условия для ее максимальной контрацептивной эффективности. Поэтому важно тщательно выполнять требования инструкции по установке ВМС МиренаP®P.

Поскольку техника введения ВМС МиренаP®P в матку отличается от таковой для других ВМС, следует особое внимание обратить на отработку техники введения и установки.

Установка и удаление ВМС могут быть сопряжены с кратковременными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может спровоцировать обморок вследствие вазовагальной реакции или судороги у пациенток эпилепсией. Если ожидается, что введение может быть ассоциировано с проблемами и/или сильной болью, следует рассмотреть введение системы с проводником меньшего диаметра.

Женщину нужно повторно обследовать через 4-12 недель после установки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний.

Нельзя применять ВМС МиренаP®P для посткоитальной контрацепции.

До установки ВМС МиренаP®P следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы ее использования часто отмечаются нерегулярные кровотечения и мажущие кровянистые выделения.

Если женщина продолжает использовать ВМС МиренаP®P в составе заместительной гормональной терапии, когда необходимости в контрацепции более нет, необходимо провести диагностические меры, в случае если нерегулярные кровотечения развиваются на фоне длительного использования.

Олиго- и аменорея

Олиго- и аменорея у женщин детородного возраста развивается постепенно, примерно у 57% и 16% женщин, соответственно. К концу 6-го года использования Мирена®, олиго- и аменорея проявляется у 31% и 24% пользователей Мирена®, соответственно. Если менструации отсутствуют в течение шести недель после начала последней менструации, следует исключить беременность и проверить присутствие системы на установленном ранее месте. Нет необходимости в проведении повторных тестов на беременность при аменорее, если только не присутствуют другие признаки беременности.

0TИз-за сильного0T местного воздействия 0Tлевоноргестрела на эндометрий0T 0Tне происходит реакции эндометриального слоя на0T 0Tэстрогены0T 0Tи, как следствие, нет пролиферации. Продолжительность и0T 0Tобъем0T 0Tменструальных кровотечений0T 0Tуменьшается0T. 0TПри сравнении0T 0Tженщин с0T 0Tразличными вариантами0T 0Tкровотечений0T, 0Tне отмечалось четких различий в0T 0Tразвитии0T 0Tфолликула0T, овуляции, также как и в продукции 0Tэстрадиола0T 0Tили0T 0Tпрогестерона.0T У женщин с сохраненными менструациями отмечалось снижение 0Tобъема0T 0Tменструального кровотечения на0T 0T62-940T% в 0Tтечение первых0T трех 0Tмесяцев использования и на 71-95% 0Tв течение первых шести 0Tмесяцев использования Мирена0TP®P0T. Снижение0T в объеме 0Tкровотечения0T приводит к повышению уровня 0T гемоглобина0T.

Когда локальное лечение прогестагеном используют в комбинации с постоянной заместительной эстрогенной терапией, у большинства женщин в течение первого года постепенно развивается аменорея. 0TНерегулярные кровотечения0T 0Tи мажущие выделения отмечаются довольно часто в течение0T 0Tпервых0T 0Tтрех месяцев использования0T.

Инфекции органов малого таза

Трубка проводника помогает защитить ВМС МиренаP®P от загрязнений микроорганизмами во время введения, а проводник препарата МиренаP®P специально сконструирован так, чтобы свести к минимуму риск инфекции. Опыт полученный при применении медьсодержащих ВМС свидетельствует о том, что максимальный риск инфекции органов малого таза приходится на первый месяц после установки системы; в дальнейшем риск снижается. Показано, что риск инфекций выше у молодых женщин или при наличии у женщины или ее партнера множества половых партнеров. Инфекции органов малого таза могут иметь серьезные последствия, нарушать детородную функцию и повышать риск внематочной беременности.

Как и при проведении других гинекологических или хирургических процедур, после установки ВМС возможно развитие тяжелых инфекций или сепсиса (в том числе сепсис, вызванный стрептококками группы А), хотя и крайне редко.

Если острая инфекция не отвечает на лечение в течение нескольких дней или у пациентки имеет место рецидивирующий эндометрит или другие инфекции органов малого таза, ВМС МиренаP®P следует удалить.

Показано, что частота инфекций органов малого таза у женщин при применении ВМС МиренаP®P ниже, чем при применении медьсодержащих ВМС. Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы указывают на возможность инфекции, показано проведение бактериологического исследования и наблюдение.

Экспульсия

В клинических исследованиях ВМС Мирена® по показанию контрацепция частота экспульсий была низкой (<4% пациенток с установленной ВМС) и находилась в том же диапазоне, как и при использовании других ВМС и внутриматочных средств. Возможными симптомами частичной или полной экспульсии Мирена® могут быть кровотечение или боль. Однако, гормональная внутриматочная спираль может выйти из полости матки незаметно для женщины, что приведет к прекращению ее контрацептивного действия. Поскольку ВМС Мирена®, как правило, снижает количество менструальных выделений, их усиление может быть признаком экспульсии.

Риск экспульсии повышается у:

- женщин с тяжелыми менструальными кровотечениями в анамнезе (включая женщин, которые используют ВМС Мирена® для лечения тяжелых менструальных кровотечений)

- женщин с ИМТ выше нормы на момент установки; этот риск постепенно увеличивается с увеличением ИМТ.

С женщиной следует обсудить возможные симптомы экспульсии, как проверять нити ВМС Мирена®, и рекомендовать связаться с врачом, если нити не ощущаются. Барьерные методы контрацепции (например, презерватив) следует использовать до получения подтверждения локализации Мирена®.

Частичная экспульсия может уменьшить эффективность ВМС Мирена®. Частично смещенную ВМС Мирена® следует удалить. Сразу после удаления можно ввести новую ВМС, при условии, что беременность исключена.

Перфорация

Перфорация или пенетрация тела или шейки матки внутриматочным контрацептивом могут происходить в основном во время установки, что может быть обнаружено позднее. Система, установленная вне полости матки, обладает сниженной эффективностью; такую систему следует удалить. Может потребоваться хирургическое вмешательство.

Было продемонстрировано, что риск перфорации повышался при установке ВМС и грудном вскармливании на момент введения и/или установке ВМС до 36 недель после родов. Оба этих фактора риска не зависели от типа ВМС.

Риск перфорации может повышаться у женщин с фиксированной ретроверсией матки.

Рак молочной железы

Риск рака молочной железы, диагностированного у женщин, принимающих прогестаген-содержащие контрацептивы, вероятно, аналогичен риску на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов. Однако для препаратов, содержащих только прогестагены, эти данные основаны на значительно меньшей популяции и поэтому менее убедительны, чем данные для КОК. Причинно-следственная связь в этих исследованиях не установлена.

Наблюдаемое повышение риска может быть следствием более ранней диагностики рака молочной железы у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, биологических эффектов самих комбинированных оральных контрацептивов или сочетанием обоих факторов. У женщин, использовавших комбинированные оральные контрацептивы, выявляются более ранние стадии рака молочной железы, чем у женщин, никогда не применявших КОК.

Риск развития рака молочной железы повышен у женщин в период менопаузы, использующих системную заместительную гормонотерапию (таблетки или препараты для нанесения на кожу).

Риск выше при применении комбинации эстрогенов с прогестагенами, чем при использовании только эстрогенов. Необходимо тщательно изучить инструкцию по применению эстрогенного препарата, используемого в качестве терапии. 

Внематочная беременность

Возможность развития внематочной беременности следует учитывать в случае появления болей в низу живота, особенно если они сочетаются с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Женщины с внематочной беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза, подвержены высокому риску развития внематочной беременности.

Абсолютный риск внематочной беременности у женщин, использующих ВМС МиренаP®P, ниже, поскольку в целом вероятность развития беременности на фоне препарата МиренаP®P ниже в сравнении с женщинами, не использующими контрацепцию.

В крупном проспективном неинтервенционном когортном исследовании с периодом наблюдения 1 год частота внематочной беременности при применении ВМС МиренаP®P составляла 0,02%. Абсолютная частота внематочной беременности в клинических исследованиях при применении ВМС МиренаP®P составляла примерно 0,1% в год. Эта частота ниже, чем у женщин, не использующих контрацептивы (0,3%-0,5% в год). Тем не менее, при беременности, наступившей на фоне использования ВМС МиренаP®P повышен риск внематочной беременности.

Нахождение нитей

Если в области шейки матки нити для удаления не видны, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или цервикальный канал, а после очередных менструаций становятся видимыми. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удается определить с помощью осторожного зондирования подходящим инструментом. Если обнаружить нити не удается, возможно, произошла перфорация или экспульсия ВМС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно использовать ультразвуковую диагностику. В случае ее отсутствия или безуспешности в определении локализации ВМС МиренаP®P, можно провести рентгенологическое исследование.

Кисты яичников

Поскольку контрацептивный эффект ВМС МиренаP®P обусловлен, главным образом, ее местным действием, в норме у женщин детородного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда происходит задержка атрезии фолликулов с продолжением их развития. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. Кисты яичников как побочное действие обнаруживались примерно у 7% женщин, использующих ВМС МиренаP®P. В большинстве случаев эти кисты бессимптомны, хотя иногда могут сопровождаться тазовой болью или болью при половых контактах.

В большинстве случаев кисты яичников исчезают самостоятельно в течение 2-3 месяцев. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных и диагностических мероприятий. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Психические расстройства

Депрессивное настроение и депрессия являются известными нежелательными эффектами при применении гормональных контрацептивов.

Депрессия может быть серьезным расстройством и является известным фактором риска суицидального поведения и суицида. Женщинам следует посоветовать обратиться к врачу в случае появления изменений настроения и симптомов депрессии, в том числе вскоре после начала лечения.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Могут иметь место взаимодействия с препаратами, индуцирующими ферменты печени, что может приводить к повышенному клиренсу половых гормонов.

Вещества, повышающие клиренс левоноргестрела:

Фенитоин, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин и, возможно, окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин и растительные препараты, содержащие зверобой продырявленный.

Влияние этих препаратов на эффективность ВМС МиренаP®P не известно, но полагают, что оно не существенно, поскольку МиренаP®P обладает, главным образом, местным действием.

Вещества с различными эффектами на клиренс левоноргестрела:

При одновременном приеме с половыми гормонами многие ингибиторы протеазы ВИЧ и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы могут повышать или снижать плазменные концентрации прогестина.

Вещества, снижающие клиренс левоноргестрела (ингибиторы ферментов):

Сильные и умеренные ингибиторы CYP3A4, такие как азоловые противогрибковые препараты (т.е., флуконазол, итраконазол, кетоконазол, вориконазол), верапамил, макролиды (т.е. кларитромицин, эритромицин), дилтиазем и грейпфрутовый сок могут повышать концентрации прогестинов в плазме.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

Применение в педиатрии

Показаний для применения ВМС МиренаP®P до наступления менархе нет.

Во время беременности или лактации

ВМС МиренаP®P нельзя использовать при беременности или подозрении на нее. Если у женщины во время применения ВМС МиренаP®P возникает беременность, ВМС следует удалить как можно скорее, так как любой установленный внутриматочный контрацептив повышает риск спонтанного аборта и преждевременных родов. Удаление ВМС МиренаP®P может также привести к спонтанному аборту. Следует исключить внематочную беременность. Если женщина хочет сохранить беременность и при этом невозможно извлечь систему, следует проинформировать пациентку о рисках и возможных последствиях преждевременных родов для ребенка. В подобных случаях за течением беременности следует тщательно наблюдать. Женщине следует объяснить, что она должна сообщать обо всех симптомах, позволяющих предположить осложнения беременности, в частности о коликообразной боли в животе, сопровождающейся лихорадкой.

Кроме того, нельзя исключить повышенный риск вирилизирующих эффектов у плода женского пола из-за внутриматочного воздействия левоноргестрела. Наблюдались единичные случаи маскулинизации наружных половых органов у плода женского пола после местного воздействия левоноргестрела при беременности, наступившей при наличии гормональной ВМС.

Суточная доза высвобождения левоноргестрела на фоне применения ВМС МиренаP®P и его концентрация в плазме крови низкая в сравнении с другими методами гормональной контрацепции, однако левоноргестрел  определялся в грудном молоке. Около 0,1% дозы левоноргестрела может поступить в организм новорожденного во время грудного вскармливания.

Гормональные контрацептивные препараты не рекомендуются как метод первого выбора во время кормления грудью, но препараты, содержащие только прогестаген, как полагают, являются методом второго выбора после негормональных методов контрацепции. По-видимому, применение любого метода контрацепции только с прогестагеном через шесть недель после родов не оказывает вредного влияния на рост и развитие ребенка. Применение методов контрацепции только с прогестагеном, по-видимому, не оказывает влияния на количествоP Pи качество грудного молока.

Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством и потенциально опасными механизмами

Не проводилось исследований по влиянию препарата на способность управления автотранспортом и потенциально опасными механизмами.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ

Режим дозирования

МиренаP®P устанавливается в полость матки и действует в течение 6 лет по показанию контрацепция и в течение 5 лет по показаниям идиопатическая меноррагия, гиперменорея, дисменорея и местная терапия прогестагенами при проведении заместительной эстрогенной терапии.

Рекомендуется, чтобы МиренаP®P вводилась только врачом, имеющим опыт введения указанной системы и/или прошедшим обучение по введению препарата МиренаP®P.

Метод и путь введения

Внутриматочно.

Применение МиренаP®P с целью контрацепции

ВМС МиренаP®P следует устанавливать в полость матки во время менструального кровотечения, в течение семи дней от начала менструации. Система МиренаP®P может быть заменена новой системой в любой день менструального цикла. МиренаP® Pтакже может быть установлена в связи с абортом. 

Послеродовая установка должна быть отложена до полной инволюции матки, но не ранее шести недель после родов. Если инволюция наступает слишком медленно, рекомендуется дождаться 12 недель после родов.

При затруднении введения системы или при возникновении необычных болей или кровотечений в процессе установления или после введения ВМС МиренаP®P необходимо немедленно провести гинекологическое обследование и ультразвуковое исследование для исключения перфорации матки. Исследование только тазовой области (включая проверку на наличие нитей) не является достаточным для исключения частичной перфорации стенки матки.

Нельзя применять ВМС МиренаP®P для посткоитальной контрацепции.

Cистему следует удалить через 6 лет после установки по показанию контрацепция и через 5 лет по остальным показаниям. Если женщина хочет продолжать использование этого же метода, в то же время может быть установлена новая система.

Если беременность нежелательна, у женщин детородного возраста удаление ВМС следует выполнить в течение семи дней от начала менструации при условии, что менструальный цикл регулярный. Если система удалена в другие дни цикла, а у женщины в течение предшествующей недели был половой контакт, она подвергается риску беременности, для обеспечения непрерывности контрацепции новую систему следует установить сразу после удаления предыдущей, либо начать альтернативный метод контрацепции.

Применение ВМС МиренаP®P для лечения меноррагии, гиперменореи, дисменореи

МиренаP®P следует устанавливать в полость матки во время менструального кровотечения, в течение семи дней от начала менструации. Система МиренаP®P может быть заменена новой системой в любой день менструального цикла.

Применение ВМС МиренаP®P в качестве местной терапии прогестагенами при проведении заместительной эстрогенной  терапии

У женщин, находящихся на заместительной гормонотерапии, МиренаP®P может быть использована в комбинации с оральными или трансдермальными формами эстрогенов без прогестагенов.

Поскольку в первые три месяца после установки ВМС МиренаP®P часто отмечаются мажущие выделения, до  введения системы необходимо взять мазок для обследования эндометрия. Если женщина продолжает использовать ВМС МиренаP®P в составе заместительной гормональной терапии, когда нет более необходимости в контрацепции, исследование мазка из эндометрия проводят в случае, если кровотечение возникает после начала терапии эстрогенами или развивается в более поздние сроки терапии.    

МиренаP®P может быть установлена в любое время у женщин с аменореей, во время менструации или кровотечения отмены.

При лечении меноррагии и проведении местной терапии прогестагенами в сочетании с заместительной эстрогенной терапией МиренаP® Pвысвобождает достаточное количество левоноргестрела в течение пяти лет для предупреждения пролиферации эндометрия. При замене ВМС МиренаP®P новой системой, она может быть установлена сразу же в полость матки.

ВМС МиренаP®P удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится в полости матки, она может быть удалена с помощью подходящего инструмента. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки или другие меры. Введение и удаление ВМС могут быть сопряжены с кратковременными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может спровоцировать вазовагальную реакцию или судороги у пациенток с эпилепсией.

После удаления ВМС МиренаP®P следует проверить систему на предмет целостности. При трудностях с удалением ВМС отмечались единичные случаи соскальзывания гормонально-эластомерной сердцевины на горизонтальные плечи Т-образного корпуса, в результате чего они скрывались внутри сердцевины. Если целостность ВМС подтверждена, дополнительного вмешательства данная ситуация не требует. Ограничители на горизонтальных плечах обычно предупреждают полное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.

UИнструкции по использованию ВМС и обращению с ней

МиренаP®P поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой внутриматочной системы. При обращении с системой следует придерживаться асептических мер предосторожности. При повреждении целостности стерильной упаковки систему использовать  нельзя.

Инструкцию по введению смотрите в приложении

Специальные инструкции по установке ВМС находятся внутри упаковки.

ПЕРЕДОЗИРОВКА

Не применимо.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Очень часто

- доброкачественные кисты яичников, маточное/вагинальное кровотечение, включая мажущие кровянистые выделения, олигоменорею и аменорею

Часто 

- сниженное настроение/ депрессия, нервозность, снижение либидо

- головная боль

- головокружение

- боли в животе, тошнота

- угревая сыпь 

- боли в пояснице

- боли в области таза, дисменорея, выделения из влагалища, вульвовагинит, напряженность и боли в молочных железах, экспульсия ВМС

- прибавка массы тела

Нечасто 

- мигрень

- вздутие живота

- алопеция, гирсутизм, зуд, экзема, хлоазма /гиперпигментация кожи

- перфорация матки*, инфекции органов малого таза, эндометрит, цервицит/ класс I и II по результатам мазка Папаниколау (онкоцитологии)

- отеки

Редко

- сыпь, крапивница

Инфекции

Сообщалось о случаях сепсиса (в том числе сепсис, вызванный стрептококками группы А) после установки ВМС.

Беременность, послеродовый и перинатальные периоды

Если у женщины с установленной ВМС наступает беременность, относительный риск развития внематочной беременности повышается.

Репродуктивная функция и молочные железы

Сообщается о случаях развития рака молочной железы на фоне применения ВМС.

Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного препарата имеет важное значение. Это способствует непрерывному мониторингу баланса польза/риск лекарственного препарата. 

СРОК ХРАНЕНИЯ

3 года

Не применять по истечении срока годности!

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ

Хранить при температуре не выше 30 оС.

Хранить в недоступном для детей месте!

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК

По рецепту

ПРОИЗВОДИТЕЛЬ

Байер Ой, Финляндия

Pansionte 47,  20210 Turku

тел: +358 20 785 21

факс: +358 20 785 82 00

7Twww.bayer.fi7T

Наименование, адрес и контактные данные (телефон, факс, электронная почта) организации на территории Республики Казахстан, принимающей претензии (предложения) по качеству лекарственных средств от потребителей

ТОО «Байер КАЗ»

 ул. Тимирязева, 42, павильон 15, офис 301

 050057 Алматы, Республика Казахстан,

 тел. +7 727 258 80 40, факс: +7 727 258 80 39,

 e-mail: kz.claims@bayer.com